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客户患癌后百万医疗险拒赔?法院判:人保财险赔偿!

科技金融在线 | 2022-09-30

导语
54岁的张某投保了人保财险旗下一款1年期的百万医疗险,并在此后三年续保了三次。然而,在张某被查出肝癌并住院治疗后,保险公司却对支出的医疗费用拒绝理赔,理由是肝癌发病持续周期很长,有的甚至可以达到20年左右,所以推测张某属于“带病投保”。

出于对未来提供一份保障的考虑,54岁的张某投保了人保财险旗下一款1年期的百万医疗险,并在此后三年续保了三次。

然而,在张某被查出肝癌并住院进行治疗后,保险公司却对其支出的医疗费用拒绝理赔。

当然,保险公司拒赔自是有着一番自己的道理,其认为肝癌发病持续周期很长,有的甚至可以达到20年左右。所以推测张某属于“带病投保”,故不予理赔。

由此,双方引发理赔纠纷,被拒赔的张某一怒之下将人保财险告上了法庭。

人保财险究竟该不该向客户张某支付肝癌治疗费用的理赔款?且看法院如何判决。

患癌后百万医疗险拒赔

日前,裁判文书网披露的一则民事二审判决书,将中国人民财产保险博兴支公司(下称:人保博兴公司)和客户之间的一起保险理赔纠纷公布于众。

2018年8月,张某的姐姐替张某在人保博兴公司处,投保了一款1年期的百万医疗险,保障内容为:一般医疗费补偿,保额100万元,给付比例100%,免赔额1万元;恶性肿瘤医疗费补偿,保额100万元,给付比例100%。

因为这款保险产品的保期只有一年,故在此后的2019年8月、2020年8月以及2021年7月末,张某姐姐为张某续保了三次。

众所周知,买保险本就是替未来的不幸突发状况提供一份保障。2021年6月,张某便摊上了这种不幸。

由于间断性腹胀不适两个月,张某前往医院进行治疗,结果被确诊为原发性肝癌、肝硬化、门静脉高压等等疾病,最后手术治疗并住院16天。

术后一个月,张某又于2021年7月到医院复查,并再次住院治疗了一个星期。

前后两次住院治疗,张某总共自费医疗费用约5.54万元,城乡居民大病保险理赔了6084.61元。最后算下来,张某一共自费医疗费用约4.93万元。

事后,张某就自费的4.93万元医疗费向人保博兴公司申请理赔,但却遭到了对方拒绝。

为维护自己的权益,张某将人保博兴公司告上法庭。

发病期长便是“带病投保”?

之所以向张某拒绝支付4.93万元的医疗费补偿金,人保博兴公司认为自是有着一番自己的道理。其认为,张某投保时未尽到如实告知义务,属于带病投保。

一审法院审理认为,保险合同是双方当事人真实意思表示,合同合法有效。人保博兴公司主张张某带病投保,但却未能提供证据进行证明。

退一步讲,即便张某未尽如实告知义务,人保博兴公司也可以根据保险法规定,在得知张某情况后与其解除合同,然而人保博兴公司却未在法定期限内行使合同解除权,反而接受了张某的三次续保,故法院认为人保博兴公司应当承担赔偿保险金的责任。

于是,一审法院判决,人保博兴公司支付张某约4.93万元的医疗费补偿金。

不过,一审宣判后,人保博兴公司并不服气,其向二审法院提起上诉。

这次,人保博兴公司向二审法院再次主张张某是“带病投保”,其认为张某是因原发性肝癌住院治疗,而肝癌的发病持续周期长达10年之久,更长者甚至能达到20年左右。

同时,人保博兴公司还表示,张某的投保时间是2020年,确诊年份是2021年,按常理判断张某投保时肝癌的病症应该已经很明显。

故人保博兴公司认为张某投保时未尽如实告知病情的义务,属于带病投保。

二审维持“赔补偿金”判决

对于人保博兴公司的二审上诉主张,站在客户张某的角度,或许令其觉得颇为矛盾。

保险公司既然明知肝癌发病周期长达十几年,且患病后就被认为属于“带病投保”,那当初推出1年期百万医疗保险产品时,为何不事先直接剔除他们认为的这种发病周期长的癌症呢?只去承保那些他们认为能在1年时间内发病的癌症不就好了?

换言之,如果保险公司的条款事先明文规定,发病周期长的肝癌不在其产品承保范围,那样不就可以避免这场不必要的官司纠纷吗?

然而,事到如今,双方纠纷已然产生。面对人保博兴公司的二审辩词,张某只好作出相应驳斥。

首先,张某指出了人保博兴公司对其投保时间陈述的错误,因为张某首次投保是在2018年8月,而并非是人保博兴公司所说的2020年。

此外,张某还于2019年、2020年、2021年,对案涉医疗险进行了三次续保,且均续保成功。人保博兴公司仅仅依据肝癌发病周期长就主观推测张某是“带病投保”,张某认为这没有事实和法律依据。

由于二者在二审中均没有提供新证据,二审法院审理后也认为,人保博兴公司没有提供充分有效证据证明张某投保时知晓自己患有肿瘤而故意未履行如实告知义务,应对自己的举证不能承担不利后果。

因此,二审法院驳回了人保博兴公司的上诉,维持一审原判,并将判决裁定为终审判决。二审1033元的案件受理费,也由人保博兴公司承担。


关键词: 保险 理赔 纠纷

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