新生婴儿患上罕见病 新华保险拒绝理赔 法院：赔25万

日前，中国裁判文书网公布了一则保险纠纷判决案例，一方是新华人寿陕西渭南中心支公司，一方是今年不满4岁的投保人王某某。

新华人寿以王某某所患病的名字与合同约定不一致，而且属于遗传性疾病为由，拒绝理赔。

不过法院一审和二审均判新华人寿败诉，支付投保人25万保险金。

判决书显示，王某某出生于2020年7月，当年10月，其母在新华人寿渭南支公司为其投保了《多倍保障青少年重大疾病保险（Ａ1条款）》，基本保险金额为250000元，保险期间为终身，交费年限20年，续保交费日期为每年10月，保险费为每年4025元。

2021年7月，年仅1岁的王某某在西安市儿童医院住院治疗，被诊断为贫血（轻度）、脊肌萎缩症，2021年12月经过一系列检查后，确定为脊髓性肌萎缩症。

此后，王某某在多家医院住院治疗。

2021年9月，王某某母亲到新华人寿渭南支公司要求理赔。2022年10月，新华人寿渭南支公司出具拒绝理赔决定通知书，以不构成赔偿条件拒赔。

新华人寿拒赔的理由是：

1、被保险人所患病经诊断为“脊髓性肌萎缩症”，与合同中约定的“进行脊髓性肌萎缩症”并不是同一种疾病，两种疾病从发病原因、症状、治疗方式等有所不同。

2、初次确诊患病的时间为2022年12月，而此时保险合同在2022年11月已终止，因此不承担保险责任。

3、王某某病情属于遗传型疾病，属于保险合同约定的责任免除范围，保险公司不应承担责任。

王某某母亲则认为，“脊髓性肌萎缩症”与“进行脊髓性肌萎缩症”是一种疾病的两种学名，而且两种病所用特效药物是相同的。

法院认为，新华人寿没提供充分证据证明“脊髓性肌萎缩症”与“进行脊髓性肌萎缩症”两种疾病名称所指向的疾病从发病原因、症状、治疗方式等存在客观不同。所以新华人寿渭南支公司诉称确诊疾病不属于保险范围理由不能成立。

法院认为，王某某确认时间较晚是因为医学手段检查需要时间过程导致，并且按照合同约定，即使王某某没有在2021年10月前缴纳第二年的保险费，按照合同约定仍有60天的宽限期，宽限期发生保险事故的，保险公司仍然要承担保险责任。

至于新华人寿所称疾病因为遗传原因导致，属于免责范围，所以不能理赔。法院认为，脊髓性肌萎缩症作为罕见性疾病，可能由一定遗传基因导致，但王某某的直系亲属没有患过此病，要求投保人或保险人认识到该病为遗传性疾病显然超出了普通人的认知范围。且新华人寿也不能提供证明已对争议的遗传性疾病作了明确说明，所以该免责条款不产生效力。

最终，一审和二审都判新华人寿败诉，支付投保人保险金25万元。

脊髓性肌萎缩症（spinal muscular atrophy, SMA）是一种严重的遗传性疾病，也是罕见病领域的标杆性疾病，其发病率约为存活新生儿中的1/10000。85%的患儿会在出生后18个月以内发病，出现进行性肌无力和肌萎缩。2018年脊髓性肌萎缩症被纳入第一批罕见病目录，2019年诺西那生为代表的疾病修正治疗药物在中国获批并在2021年纳入国家医保。